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MPGI Case Study
07 Mar 2018

Connexion mixte - Résultats toxiques : Rejet de produits chimiques à Atchison, Kansas

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Authors
The US Chemical Safety Board
Publisher
The US Chemical Safety Board
Release date

Mixed Connection Toxic Result

Le mercredi 18 février 2015, une explosion s'est produite dans le précipitateur électrostatique (ESP) de la raffinerie ExxonMobil de Torrance, en Californie, un dispositif de contrôle de la pollution dans l'unité de craquage catalytique fluide (FCC) qui élimine les particules de catalyseur à l'aide de plaques chargées qui produisent des étincelles - sources d'inflammation potentielles - en fonctionnement normal.

Case Study CSB

Le service d'incendie d'Atchison (AFD) a été informé du rejet chimique à 8 h 02 et les unités sont arrivées sur place à 8 h 05.

Selon les estimations, le nuage, ou panache, s'étendait sur quelques centaines de pieds de haut et se déplaçait lentement au sol vers le nord-nord-est.

En raison de l'heure de la journée, il y avait un trafic important dans les environs immédiats de l'usine et les pompiers ont bloqué les intersections voisines pour limiter la circulation.
Le service des incendies a bloqué les intersections voisines pour empêcher les conducteurs de pénétrer dans le panache et les réorienter. À 8 h 10, les opérateurs du Mod B étaient en route vers l'hôpital et, à peu près au même moment, MGPI a informé les intervenants d'urgence qu'un panache " semblable à du chlore " était probablement causé par une réaction lorsque de l'acide sulfurique et de l'hypochlorite de sodium ont été mélangés par inadvertance.

MPGI diagram

À peu près au même moment, le département de gestion des urgences du comté d'Atchison (ACDEM) a conseillé à 11 000 citoyens d'Atchison de s'abriter sur place.

En raison de la réaction chimique et du rejet, quatre employés de MGPI, le chauffeur de Harcros et plus de 140 membres de la communauté ont reçu des soins médicaux14 .
140 membres de la communauté ont demandé des soins médicaux.14 Parmi eux, un employé de MGPI a été admis à l'hôpital après avoir été directement exposé au nuage toxique.
directement exposé au nuage toxique et a été libéré trois jours plus tard. Cinq citoyens ont été admis à l'hôpital, dont quatre sont sortis dans les deux jours et un cinq jours plus tard.

Conformément à une exposition aiguë au chlore, de nombreuses personnes qui se sont rendues dans un hôpital ou un centre médical ont signalé des problèmes respiratoires généraux, notamment un essoufflement, une toux et une irritation de la gorge.

L'incident s'est produit lorsqu'ExxonMobil a tenté d'isoler un équipement pour l'entretenir alors que l'unité était en mode de fonctionnement au ralenti ; les préparatifs de l'activité d'entretien ont provoqué un écart de pression qui a permis aux hydrocarbures de refluer dans le processus et de s'enflammer dans l'ESP.

Le CSB a constaté que cet incident s'est produit en raison de faiblesses dans le système de gestion de la sécurité des processus de la raffinerie ExxonMobil de Torrance. Ces faiblesses ont conduit à l'exploitation de l'unité FCC sans limites de fonctionnement sûres préétablies et sans critères d'arrêt de l'unité, à l'utilisation de mesures de protection qui ne pouvaient pas être vérifiées, à la dégradation d'une mesure de protection essentielle à la sécurité et à la réutilisation d'une déviation de procédure antérieure sans une analyse des risques suffisante pour confirmer que les conditions de processus supposées étaient toujours valables.

MPGI Diagram

MPGI diagramQUESTIONS CLÉS :

- Conception d'équipements de transfert de produits chimiques
- Automatisé et à distance
Arrêts d'urgence
- Marquage des tuyaux
- Procédures de déchargement des produits chimiques
- Facteurs humains
- Planification d'urgence

Ce rapport traite des facteurs clés qui ont causé cet incident, à savoir :

1. ExxonMobil n'a pas établi les limites d'exploitation sûres pour le fonctionnement de l'unité FCC en Safe Park - un mode d'exploitation en veille - ni déterminé les conditions de processus qui nécessitaient l'arrêt de l'unité. En conséquence, l'unité FCC a été placée sans le savoir dans une situation dangereuse lorsqu'une protection critique - la pression induite par le flux de vapeur - a été réduite en dessous d'un niveau sûr ;

2. ExxonMobil a réutilisé une procédure développée pour une opération de maintenance similaire en 2012 qui permettait de s'écarter des exigences de sécurité typiques des raffineries. ExxonMobil n'a cependant pas effectué une analyse des dangers suffisante pour déterminer si les conditions de l'unité spécifiées dans la procédure de 2012 étaient valables pour l'opération de 2015. Les mesures de protection spécifiées dans la procédure de 2012 n'étaient pas suffisantes pour l'opération de 2015, et elles n'ont pas réussi à empêcher les hydrocarbures de refluer dans le processus et dans le ESP ;

3. ExxonMobil a fait fonctionner l'équipement de l'unité FCC au-delà de sa durée de vie sûre prévue.1 La défaillance de l'équipement a permis aux hydrocarbures d'atteindre l'ESP ;

4. ExxonMobil n'avait pas d'instruments de sécurité pour détecter les hydrocarbures inflammables circulant dans l'équipement et dans l'ESP. L'incapacité à détecter les hydrocarbures s'écoulant vers l'ESP semble être un problème commun à toute l'industrie ; et

5. La direction de la raffinerie d'ExxonMobil a autorisé l'ouverture de l'équipement de traitement sans se conformer aux normes de la raffinerie.
À la suite de cet incident, un événement de quasi-accident s'est produit dans l'unité d'alkylation de l'acide fluorhydrique modifié (MHF) lorsque des débris d'explosion ont presque touché des réservoirs situés à proximité de l'ESP, chacun contenant de l'acide fluorhydrique (HF), de l'eau, des hydrocarbures et un additif chimique destiné à réduire la quantité de HF vaporisé lors d'un événement de perte de confinement.2 Le HF est un produit chimique hautement toxique qui peut gravement blesser ou causer la mort à une concentration de 30 %.

1 ExxonMobil ne définit pas la durée d'utilisation sûre d'une pièce d'équipement, mais la documentation de la stratégie d'équipement de la société indique les intervalles d'inspection et de maintenance.

2 Le CSB n'a pas reçu de documentation quantifiant l'effet résultant de l'additif chimique sur un rejet potentiel de HF, et en tant que tel le CSB ne peut pas commenter l'efficacité de cet additif.
CSB - Rapport d'enquête sur la raffinerie d'ExxonMobil Torrance 7
parties par million (ppm).

3 ExxonMobil a résisté aux demandes du CSB concernant les informations de sécurité relatives à la libération potentielle de HF dans le cas où les réservoirs seraient touchés par des débris d'explosion. ExxonMobil continue de refuser de fournir au CSB des informations détaillant les mesures de protection visant à prévenir ou à atténuer un rejet de HF. Le CSB a émis des assignations à comparaître pour obtenir ces informations, et a entamé des poursuites devant le tribunal fédéral de district des Etats-Unis.4
À la suite des conclusions de l'enquête sur l'incident du 18 février 2015, le CSB émet des recommandations à ExxonMobil, Torrance Refining Company (l'exploitant actuel de la raffinerie) et American Fuel and Petrochemical Manufacturers (AFPM). Ces recommandations visent à :

- S'assurer que tous les équipements critiques pour la sécurité des raffineries d'ExxonMobil et de Torrance puissent remplir efficacement leur fonction critique pour la sécurité ;

- S'assurer que les déviations de procédures d'ExxonMobil sont analysées en termes de sécurité par une équipe diversifiée et expérimentée avant leur approbation et leur mise en œuvre ;

- S'assurer que les ESP des raffineries d'ExxonMobil et de Torrance sont évalués en fonction des risques potentiels liés à leur emplacement et qu'ils sont conçus avec des mesures de protection afin d'éviter les conséquences majeures d'une explosion de l'ESP.

- Veiller à ce que les leçons de cet incident soient tirées par l'ensemble de l'industrie du raffinage.

CSB Case Study Banner

Le U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CS B) est une agence fédérale indépendante dont la mission est de faire évoluer la sécurité chimique par le biais d'enquêtes indépendantes visant à protéger les personnes et l'environnement.

De plus amples informations sur le CSB sont disponibles sur le site www.csb.gov.