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MPGI Case Study
07 Mar 2018

Conexión mixta - Resultados tóxicos: Liberación de sustancias químicas en Atchison, Kansas

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Authors
The US Chemical Safety Board
Publisher
The US Chemical Safety Board
Release date

Mixed Connection Toxic Result

El miércoles 18 de febrero de 2015 se produjo una explosión en el precipitador electrostático (ESP) de la refinería de ExxonMobil Torrance, California, un dispositivo de control de la contaminación de la unidad de craqueo catalítico fluido (FCC) que elimina las partículas de catalizador mediante placas cargadas que producen chispas -potenciales fuentes de ignición- durante el funcionamiento normal.

Case Study CSB

El Departamento de Bomberos de Atchison (AFD) recibió la notificación del escape químico a las 8:02 AM y las unidades llegaron al lugar a las 8:05 AM.

Se estimó que la nube, o penacho, se extendía a unos cientos de metros de altura y que migraba lentamente por el suelo hacia el norte-noreste.

Debido a la hora del día, había una gran cantidad de tráfico en las inmediaciones de la planta y los bomberos bloquearon las intersecciones cercanas para restringir el tráfico.
Los bomberos bloquearon los cruces cercanos para evitar que los conductores entraran en el penacho. A las 8:10 de la mañana, los operarios del Mod B se dirigían al hospital y, más o menos al mismo tiempo, MGPI informó a los equipos de emergencia de que un penacho "similar al cloro" se debía probablemente a una reacción al mezclar inadvertidamente ácido sulfúrico e hipoclorito sódico.

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Alrededor de esa misma hora, el Departamento de Gestión de Emergencias del Condado de Atchison (ACDEM) aconsejó a 11.000 ciudadanos de Atchison que se refugiaran en el lugar.

Debido a la reacción química y a la fuga, cuatro empleados de MGPI, el conductor de Harcros y más de 140 miembros de la comunidad necesitaron atención médica14 .
miembros de la comunidad buscaron atención médica.14 De ellos, un empleado de MGPI fue ingresado en un hospital después de haber estado directamente expuesto a la nube tóxica y fue dado de alta.
De ellos, un empleado de MGPI fue ingresado en un hospital tras exponerse directamente a la nube tóxica y fue dado de alta tres días después. Cinco ciudadanos fueron ingresados en el hospital, de los cuales cuatro fueron dados de alta a los dos días y uno cinco días después.

En consonancia con la exposición aguda al cloro, muchos de los que acudieron a un hospital o centro médico manifestaron problemas respiratorios generales, como dificultad para respirar, tos e irritación de garganta.

El incidente se produjo cuando ExxonMobil intentaba aislar el equipo para su mantenimiento mientras la unidad se encontraba en modo de funcionamiento al ralentí; los preparativos para la actividad de mantenimiento provocaron una desviación de la presión que permitió el reflujo de hidrocarburos a través del proceso y su ignición en el ESP.

La CSB descubrió que este incidente se produjo debido a deficiencias en el sistema de gestión de la seguridad de los procesos de la refinería ExxonMobil Torrance. Estas deficiencias condujeron al funcionamiento de la unidad FCC sin límites de funcionamiento seguros preestablecidos ni criterios para la parada de la unidad, a la dependencia de salvaguardias que no podían verificarse, a la degradación de una salvaguardia crítica para la seguridad y a la reutilización de una desviación de procedimiento anterior sin un análisis de peligros suficiente que confirmara que las condiciones de proceso asumidas seguían siendo válidas.

MPGI Diagram

MPGI diagramCUESTIONES CLAVE:

- Diseño de equipos de transferencia de sustancias químicas
- Automatizado y remoto
Cierres de emergencia
- Marcado de tuberías
- Procedimientos de descarga de productos químicos
- Factores humanos
- Planificación de emergencias

Este informe analiza los factores clave que causaron este incidente, entre los que se incluyen:

1. ExxonMobil no estableció los límites de funcionamiento seguro para el funcionamiento de la unidad FCC en Safe Park -un modo de funcionamiento en espera- ni determinó las condiciones del proceso que requerían la parada de la unidad. Como resultado, la unidad FCC se colocó sin saberlo en una condición insegura cuando una salvaguarda crítica -presión inducida por el flujo de vapor- se redujo por debajo de un nivel seguro;

2. ExxonMobil reutilizó un procedimiento desarrollado para una operación de mantenimiento similar en 2012 que permitía desviarse de los requisitos de seguridad típicos de las refinerías. Sin embargo, ExxonMobil no realizó un análisis de peligros suficiente para determinar si las condiciones de la unidad especificadas en el procedimiento de 2012 eran válidas para la operación de 2015. Las salvaguardias especificadas en el procedimiento de 2012 no eran suficientes para la operación de 2015, y no impidieron el reflujo de hidrocarburos a través del proceso y hacia el ESP;

3. ExxonMobil hizo funcionar el equipo de la unidad FCC más allá de su vida útil prevista de funcionamiento seguro.1 El fallo del equipo permitió que los hidrocarburos llegaran al ESP;

4. 4. ExxonMobil carecía de instrumentos de seguridad para detectar los hidrocarburos inflamables que circulaban por el equipo y llegaban al ESP. La incapacidad para detectar los hidrocarburos que fluían hacia el ESP parece ser un problema que afecta a toda la industria; y

5. La dirección de la refinería de ExxonMobil permitió abrir el equipo de proceso sin cumplir las normas de la refinería.
Como consecuencia de este incidente, se produjo un cuasi accidente en la unidad de alquilación de ácido fluorhídrico modificado (MHF) cuando los restos de la explosión estuvieron a punto de golpear los tanques próximos al ESP, cada uno de los cuales contenía ácido fluorhídrico (HF), agua, hidrocarburos y un aditivo químico destinado a reducir la cantidad de HF vaporizado en caso de pérdida de contención2 .

1 ExxonMobil no define la vida útil segura de un equipo, pero la documentación sobre la estrategia de equipos de la empresa establece intervalos de inspección y mantenimiento.

2 No se facilitó a la CSB documentación que cuantificara el efecto resultante del aditivo químico en una posible liberación de HF, por lo que la CSB no puede pronunciarse sobre la eficacia de este aditivo.
CSB - Informe de investigación de la refinería ExxonMobil Torrance 7
partes por millón (ppm).

3 ExxonMobil se resistió a las peticiones de la CSB de información de seguridad relativa a la posible liberación de HF en caso de que los tanques fueran alcanzados por restos de la explosión. ExxonMobil sigue negándose a facilitar a la CSB información que detalle las salvaguardias para prevenir o mitigar una liberación de HF. La CSB ha emitido citaciones para obtener esta información y está tratando de hacerla cumplir ante un tribunal federal de distrito de los Estados Unidos.4
Como resultado de los resultados de la investigación del incidente del 18 de febrero de 2015, la CSB emite recomendaciones a ExxonMobil, Torrance Refining Company (actual operador de la refinería) y American Fuel and Petrochemical Manufacturers (AFPM). Estas recomendaciones tienen por objeto:

- Garantizar que todos los equipos críticos para la seguridad de las refinerías ExxonMobil y Torrance puedan desempeñar eficazmente su función crítica para la seguridad;

- Garantizar que la seguridad de las desviaciones de los procedimientos de ExxonMobil sea analizada por un equipo diverso y experimentado antes de su aprobación y aplicación;

- Garantizar que los sistemas ESP de las refinerías de ExxonMobil y Torrance se evalúen para detectar posibles riesgos de ubicación y se diseñen con salvaguardias para evitar las graves consecuencias de una explosión de los ESP; y

- Garantizar que las lecciones aprendidas de este incidente se extiendan a todo el sector del refino.

CSB Case Study Banner

LaJunta de Investigación de Peligros y Seguridad Química de EE.UU. (CSB) es una agencia federal independiente cuya misión es impulsar el cambio en la seguridad química mediante investigaciones independientes para proteger a las personas y el medio ambiente.

Más información sobre la CSB en www.csb.gov.